top of page
Banners_1.jpg

Cotizaciones

Por favor describa el servicio ( Cirugía, ayuda diagnóstica, examen, entre otros) que desea cotizar.

Datos del paciente

Por favor ingrese los datos del paciente que requiere el servicio.

Tipo de identificación
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Tarjeta de identidad
Permiso temporal de permanencia
Registro civil
Otro
Fecha de nacimiento del paciente
Día
Mes
Año
Género del paciente
Femenino
Masculino
Otro

Datos del acudiente del paciente

Si el paciente es quien realiza la cotización, puede guardar el formulario; de lo contrario, ingrese los siguientes datos:

Tipo de identificación del acudiente
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Tarjeta de identidad
Permiso temporal de permanencia
Registro civil
Otro
bottom of page